Données à long terme sur l’utilisation de Mavacamten dans l’oHCM

James Januzzi, MD : Nous sommes aux 71èmes sessions scientifiques de l’American College of Cardiology. Il y a eu quelques études présentées et plus de données, mais nous avons une extension à long terme pour les patients traités avec du mavacamten [Camzyos]. Steve, voulez-vous résumer ce que nous avons vu là-bas ?

Steve R. Ommen, MD : Je vais donner la parole à Martin et lui demander de répondre, car nous en parlions en chemin.

Martin S. Maron, MD : Vous faites référence aux données d’extension à long terme de mavacamten. Il s’agit de patients qui participaient à l’essai de phase 3 EXPLORER-HCM et qui ont continué à prendre le médicament pendant un certain temps. C’était en moyenne un an ou plus.

James Januzzi, MD : Lorsque vous traitez quelqu’un avec un médicament qui pourrait réduire la FE [ejection fraction] substantiellement, cela ouvre la porte à demander, est-ce sécuritaire de le faire ? Quelles sont les ramifications ?

Martin S. Maron, MD : C’est une excellente question. Nous ne connaissons pas la réponse à 2 choses : quelle est une manière raisonnable de suivre longitudinalement les patients qui prennent ce médicament en termes d’échocardiographie et éventuellement de concentrations sériques du médicament ? Parce que la réalité est que dans EXPLORER-HCM, les deux ont été utilisés pour augmenter ou diminuer la dose du médicament pour des raisons de sécurité et d’efficacité. Nous ne savons pas parce que ces médicaments ne sont pas approuvés et nous ne savons pas quelles seront les conditions entourant cette approbation des organismes de réglementation concernant ce qui sera mandaté en termes de surveillance longitudinale de ces médicaments. Nous ne savons pas encore. Mais bien sûr, cela inclura probablement une certaine quantité d’échocardiographie et éventuellement une concentration sérique du médicament.

James Januzzi, MD : Lorsque vous pensez à l’échocardiographie en série, il n’est pas déraisonnable de se demander si nous pourrions être repoussés par les payeurs. Si vous faites une échocardiographie tous les quelques mois sur quelqu’un, ce n’est pas inhabituel dans ma clinique d’insuffisance cardiaque où nous commandons une échocardiographie et il se trouve que 11 mois se sont écoulés depuis la dernière échocardiographie et qu’elle est refusée. Quelles solutions pourraient être présentes?

Martin S. Maron, MD : Une solution serait que les sociétés pharmaceutiques paient pour cela. Ou les assureurs pourraient payer pour cela. Ou ce sera un problème.

James Januzzi, MD : Nous parlons de l’utilisation de l’échographie au point de service, par exemple, pas de la facturation, mais essentiellement de l’utilisation de l’échocardiographie d’une manière qui nous permet de nous assurer que nous sommes en sécurité.

Martin S. Maron, MD : J’ai un commentaire là-dessus. Ce sont des cœurs difficiles à imaginer. Il y a une certaine expertise qui va dans l’acquisition des images et leur interprétation, pour des choses comme ce qui serait un thème aussi routinier que la fraction d’éjection, et aussi pour l’évaluation du gradient. Ce sont les 2 principales variables qui dictent la question du dosage des médicaments. Nous devons faire un peu attention à la manière dont nous procédons.

James Januzzi, MD : C’est très utile.

Steve R. Ommen, MD : Le calcul de EF et HCM [hypertrophic cardiomyopathy] est notoirement difficile parce que c’est une équation géométrique.

James Januzzi, MD : Dites-nous pourquoi.

Steve R. Ommen, MD : Le dénominateur est petit. Tout changement, même si une petite erreur d’un mm ou 2 dans votre mesure des dimensions en fin de diastole, va faire une grande différence dans la fraction d’éjection. Comme vous le savez tous grâce à vos informations sur l’insuffisance cardiaque, bien que nous ayons beaucoup de données cliniques qui en dépendent, la FE est une large catégorisation.

James Januzzi, MD : Je dirais que c’est l’équivalent de la New York Heart Association d’une variable fragile. Dans l’expérience d’extension à long terme d’EXPLORER, l’autre chose qui était remarquable était que, revenant aux biomarqueurs, les concentrations de NT-proBNP suivaient assez bien la réduction du gradient. C’était assez fortement corrélé. Il y a eu un certain intérêt à utiliser la surveillance de biomarqueurs en série comme un autre moyen de savoir si vous avez exagéré le ventricule, et maintenant vous vous retrouvez dans une situation où vous vous transformez en fraction d’éjection réduite.

Javed Butler, MD, MPH, MBA : Puis-je revenir sur toute cette fraction d’éjection et ce problème fréquent d’écho-surveillance ? À juste titre, chaque fois que de nouvelles classes de médicaments arrivent, il y a beaucoup d’inquiétude. Même les médicaments que nous considérons comme complètement simples maintenant, ACE [angiotensin-converting enzyme] inhibiteurs et bêta-bloquants, lorsqu’ils ont été approuvés pour la première fois, vous aviez des patients à la clinique pour un RF [radiofrequency] pour leur avoir donné et tout ça. Évidemment, nous ne connaissons pas la réponse, mais prévoyez-vous un monde où, parce que c’est si nouveau et que nous ne connaissons pas l’histoire naturelle, au fil du temps, il est possible que s’il y a une baisse de FE de 10 %, mais la personne va mieux sur le plan symptomatique, cela ne laisse pas présager de mauvais pronostic et nous n’avons pas à faire ces choses ?

Steve R. Ommen, MD : C’est une excellente question. Nous n’avons pas la réponse, comme Martin l’a déjà dit. Nous connaissons d’autres conditions où les gens s’en sortent plutôt bien. Chez les sportifs de haut niveau qui n’ont pas de maladies cardiovasculaires, leur FE est souvent mesurée faible au repos. C’est l’adaptation à ce qu’ils font. Tous les EF bas ne sont pas des mauvais EF. Est-il concevable que ce médicament entraîne une faible FE chez 10 % des patients, et que ce n’est pas vraiment une mauvaise chose ? Bien sûr. Mais il faudra beaucoup de temps pour suivre ces patients pour le savoir. Ce sera l’une des principales choses que nous verrons lorsque nous essaierons de mettre en œuvre ces médicaments lorsqu’ils seront approuvés, c’est comment nous surveillons cela et nous nous assurons que la sécurité est là.

Martin S. Maron, MD : Oui. Sur ce point, c’est l’âge ici. Vous parlez de longues périodes. C’est l’autre point. Nous n’avons jamais été dans cet espace auparavant où nous allons modifier la contractilité pendant des périodes potentiellement longues.

John A. Spertus, MD, MPH : Le geek universitaire en moi doit vous demander ceci. Avons-nous besoin d’un essai randomisé de patients dont la FE descend en dessous de 50 %, où nous renonçons ou non au médicament et suivons leur état de santé pendant un an ? Vous pouvez dire : « Nous avons besoin d’années et d’années de suivi. Il se peut également qu’il y ait des erreurs dans la mesure de l’EF, et peut-être que leur EF sera temporairement en baisse et même avec la même dose de médicament, il rebondira.

James Januzzi, MD : En fait, dans l’extension à long terme, il y avait 7 patients qui sont tombés en dessous de 55 % et qui ont été reconvoqués avec succès une fois que leur FE a rebondi. C’est difficile à savoir.

Martin S. Maron, MD : Sur ce point également, vous n’avez pas besoin d’une fraction d’éjection inférieure à 50% pour vous débarrasser du gradient. Le gradient dépend de la contractilité. Vous l’avez déjà tellement réduit que vous ne voudriez pas vivre à un EF de 45 %, car votre gradient aurait déjà disparu de toute façon, vous pourriez donc tolérer un EF plus élevé. Il faut aussi s’en souvenir.

John A. Spertus, MD, MPH : Dans EXPLORER-HCM, ils se sont complètement arrêtés puis ils ont recommencé, et c’est peut-être une réaction excessive.

Steve R. Ommen, MD : C’est peut-être une réduction de dose.

John A. Spertus, MD, MPH : Avant d’entrer dans un schéma réflexe dans la pratique, lorsque la FE chute, ils ne peuvent plus tolérer ce médicament et nous devons faire autre chose. Nous ne pouvons pas randomiser les patients souffrant de douleur gauche. Il est considéré comme si ancré dans notre pratique, et avant que cela ne devienne ancré avec n’importe quel EF, pour arrêter immédiatement le médicament lorsque l’EF chute en dessous de 50 % à cause d’EXPLORER-HCM, je nous mets au défi de penser, devrions-nous rassembler les données maintenant pour informer ce qui sera une génération de pratique et difficile à changer après coup ?

Martin S. Maron, MD : C’est un bon point. C’est un point bien pris.

James Januzzi, MD : C’est très important. Pour nos téléspectateurs, il est important de reconnaître que nous parlons d’un médicament qui n’est même pas approuvé par la FDA.

Transcription éditée pour plus de clarté

.

Add Comment